ホロスウェブ　ＦＡＸご注文書


※ Ａ４サイズで印刷してご利用ください。確認後、当店よりご注文確認書をお送りします。
※ FAX番号・E-mailどちらかは、必ずご指定下さい。

FAX送信先：092-944-5084　ホロスウェブ宛　 【２４時間受付】 　
お名前 ふりがな[　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　]
ご住所　 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号 　 FAX番号 　
性別 　　□男性　 　　□女性 年齢 　　　　　　　　　　　　　歳
配達希望日 　 配達時間帯 　
E-mail 　

●お届け先のご指定

□上記のお客様のご住所にお届けする。
□お届け先を別に指定する。→下記に入力してください。
・お名前 ふりがな[　　　　　　 　　　　　　　　　　]
・ご住所　 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・電話番号 　

●商品のご注文
商品名　
数量
　　　 　　　　　　　　　　個
　　　　 　　　　　　　　　　個
　　　　　　 　　　　　　　　　　個

●お支払い方法の選択

　　□銀行振込(先払い) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□代金引換

●備考欄